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1- A PELE.
2- FOTOTIPOS E EXPOSIÇÃO SOLAR.
3- CELULITE: UMA PATOLOGIA.
A PELE
1-Características gerais.
A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio exterior. Constitui-se em complexa estrutura de tecidos de diversas naturezas dispostos e inter-relacionados, de modo a se adequar, de maneira harmoniosa, ao desempenho de suas funções.
A pele é composta essencialmente de três grandes camadas de tecidos:
· EPIDERME (camada superior)· DERME (camada intermediária)· HIPODERME (camada profunda). A pele representa 15% do peso corporal e apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo ora mais flexível e elástica, ora mais rígida. É mais espessa nas regiões palmo-plantares e mais fina em outras, como pálpebras. Toda a sua superfície é composta por sulcos e saliências, acentuadas principalmente nas regiões onde é mais espessa e extremidades dos dedos, onde sua disposição é peculiar e individual, permitindo sua utilização na identificação de indivíduos, através da dactiloscopia, assim como a diagnose de enfermidades genéticas, através de impressões palmo-plantares( dermatóglifos).A superfície cutânea apresenta ainda, de acordo com os seguimentos corpóreos, variações e pregas, articulares e musculares, orifícios pilossebáceos e sudoríparos. A cor da pele resulta, na realidade, da combinação de três cores: o vermelho o azul e o marrom, induzidas por três tipos de pigmentos: a hemoglobina vermelha oxidada e a azul reduzida nos vasos sangüíneos dérmicos e, sobretudo, a melanina que é responsável pela pigmentação,e é de ordem genético-racial. A textura e a espessura descrevem a sensação que a pele transmite ao ser tocada: pode ser macia e aveludada quando jovem ou mais áspera e seca , com a idade avançada.A umidade é variável, sendo mais observada em axilas, palmas de mãos e plantas dos pés, acentuando-se em situações de instabilidade emocional e resfriamento cutâneo. O turgor é uma característica que nos permite avaliar o seu estado de hidratação. Essa avaliação é realizada pelo pregueamento da pele entre o polegar e o indicador.Nosso revestimento cutâneo pode ser definido como um órgão de “relação” de primordial importância, pois sua tez, seu relevo e imperfeições se inscrevem na primeira imagem, no primeiro contato com as outras pessoas, da mesma maneira que o olhar , os gestos e as atitudes. Acima de tudo é um órgão imensamente importante e, como tal, deve ser respeitada e cuidada.
2- Funções da pele.
· Proteção;
· Proteção imunológica;
· Termorregulação;
· Percepção;
· Secreção;
Essas funções gerais da pele dependem da participação de seus vários componentes, através de suas propriedades, não totalmente conhecidas. Assim, na função protetora da pele, a camada córnea tem importância relevante, constituindo-se em interfase entre o organismo e o meio ambiente, graças as suas várias propriedades: - impermeabilidade relativa a agentes corrosivos;- alta impedância elétrica;- superfície relativamente seca;- membrana limitadora à passagem de moléculas. Outro aspecto importante da função protetora da pele está no obstáculo que representa á ação de radiações ultravioleta, graças, principalmente, às unidades epidermo-melânicas, produtoras e distribuidoras de melanina.Além de suas funções vitais, as propriedades físico-químico-biológicas da pele permitem a administração percutânea de medicamentos, pela capacidade de absorção da pele.
3- ANATOMIA , HISTOLOGIA: A ESTRUTURA DA PELE.
A seguir, iremos individualizar as camadas da pele e seus constituintes.
A Epiderme
A epiderme é um epitélio multiestratificado, formado por várias camadas de células achatadas (epitélio pavimentoso) justapostas. A camada de células mais interna, denominada epitélio germinativo, é constituída por células que se multiplicam continuamente. Dessa maneira, as novas células geradas empurram as mais velhas para cima, em direção à superfície do corpo. À medida que envelhecem, as células epidérmicas tornam-se achatadas, e passam a fabricar e a acumular dentro de si uma proteína resistente e impermeável, a queratina. As células mais superficiais, ao se tornarem repletas de queratina, morrem e passam a constituir um revestimento resistente ao atrito e altamente impermeável à água, denominado camada córnea.
As camadas celulares são:
· Camada germinativa ou basal: constituída pelas células basais e pelos melanócitos. As basais têm forma cilíndrica e se dispõem em seu maior eixo perpendicular à linha formada pela junção dermo-epidérmica. Estão unidas entre si e às células espinhosas suprajacentes, através de pontes intercelulares: os desmossomas. Tem intensa atividade mitótica. Abaixo da camada basal existe a membrana basal , que tem participação importante em várias patologias.
· Camada espinhosa ou malpighiana: constituída por células espinhosas ou escamosas, poliédricas, achatando-se progresivamente, em direção à superfície. São separadas por pontes intercelulares, os desmossomas.
· Camada granulosa: constituída por células com grandes grânulos que compõem a querato-hilalina.
· Camada córnea: formada de células epidérmicas anucleadas. Nas regiões palmo-plantares existe o estrato lúcido , entre a camada córnea e a granulosa.
· Melanócitos: estão na camada basal, e variam de acordo com a região considerada, com maior quantidade em cabeça e antebraços e menor no restante do tegumento. A quantidade de melanócitos não varia em relação às raças. Daí, as diferenças raciais não se devem ao número e sim á capacidade funcional dessas células. Elas têm em seu citoplasma os melanossomas, que são a sede dos fenômenos químicos, que originam a melanina.Toda a superfície cutânea está provida de terminações nervosas capazes de captar estímulos térmicos, dolorosos ou mecânicos. Esses receptores cutâneos são especializados na recepção de estímulos específicos. Na epiderme não existem vasos sangüíneos. Os nutrientes e oxigênio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos sangüíneos da derme.
Nas regiões da pele providas de pêlo, existem terminações nervosas específicas nos folículos capilares e outras chamadas terminais ou receptores de Ruffini. As primeiras captam as forças mecânicas aplicadas contra o pêlo. Os terminais de Ruffini, com sua forma ramificada,são receptores térmicos de calor.
Na pele desprovida de pêlo e também na que está coberta por ele, encontram-se ainda três tipos de receptores comuns:
1) Corpúsculos de Paccini: captam especialmente estímulos vibráteis e táteis.
2) Discos de Merkel: de sensibilidade tátil e de pressão.
3) Terminações nervosas livres: sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e especialmente aos dolorosos. Na pele sem pêlo encontram-se, ainda, outros receptores específicos:
4) Corpúsculos de Meissner: táteis. Estão nas saliências da pele sem pêlos (como nas partes mais altas das impressões digitais).
5) Bulbos terminais de Krause: receptores térmicos de frio.Situam-se nas regiões limítrofes da pele com as membranas mucosas (por exemplo: ao redor dos lábios e dos genitais).
RECEPTORES DE SUPERFÍCIE | SENSAÇÃO PERCEBIDA |
| Receptores de Krause | Frio |
| Receptores de Ruffini | Calor |
| Discos de Merkel | Tato e pressão |
| Receptores de Vater-Pacini | Pressão |
| Receptores de Meissner | Tato |
| Terminações nervosas livres | Principalmente dor |
É também na epiderme que se localizam as células de langerhans, em torno de 4%, desempenhando o papel de sentinelas periféricas do sistema imunológico.
Os anexos cutâneos:
· Glândulas sudoríparas écrinas: Estão dispersas por todo o tegumento, existindo em maior quantidade nas palmas das mãos e plantas dos pés e axilas.desembocam na epiderme e sua porção secretora está na junção dermo-hipoderme. Sua secreção sudoral é incolor, inodora e hipotônica.
· Glândulas sudoríparas apócrinas: Desembocam nos folículos pilossebáceos e não na superfície da epiderme. Distribuem-se de forma localizada, isto é: axilas, área perimamilar e região anogenital e, ainda, modificadas, no conduto auditivo externo, constituindo as glândulas ceruminosas, nas pálpebras, constituindo as glândulas de Moll e, na mama, formando as glândulas mamárias. Seu odor decorre da ação das bactérias, próprias das regiões topográficas povoadas pelas glândulas sebáceas, sobre as secreções.Podem ser estimuladas por estímulos adrenérgicos.
· Unhas: São lâminas queratinizadas que cobrem a última falange dos dedos. As unhas possuem quatro partes: a raiz, a lâmina ,as dobras ungueais e a borda livre. 
· Aparelho pilo-sebáceo:
o Glândulas sebáceas: estão presentes em toda a pele, exceto nas regiões palmo-plantares. Desembocam sempre no folículo pilossebáceo, com ou sem pêlo. As maiores são encontradas em fronte e nariz, por exemplo.Podem estar também em mucosa bucal e lábio( grânulos de Fordyce).São ativadas por hormônios e são independentes de estimulação nervosa. Na puberdade são ativadas por ação dos hormônios de origem testicular, ovariana e supra-renal.
o Pêlos: são estruturas filiformes, constituídas por células queratinizadas, produzidas pelos folículos pilosos. Há dois tipos: o velus e o pêlo terminal. Possuem uma parte livre, a haste, e uma porção intradérmica, a raiz. O folículo piloso possui o infundíbulo, o acrotríquio, o istmo e o segmento inferior, onde se encontra em expansão o bulbo piloso(contém as matrizes do pêlo) Os pêlos não crescem continuamente, havendo fases de crescimento e repouso, que constituem o seu ciclo. São elas:
· Anágena, com intensa mitose. Dura aproximadamente de 2 a 3 anos.
· Catágena, onde a proliferalçao celular diminui até cessar . dura cerca de 3 semanas.
· Telógena, que se segue à catágena, com despreendimento do pêlo. Dura cerca de 3 a 4 meses.OBS: músculo eretor do pêlo
A Derme.
É constituída por dois tipos de células: os fibroblastos, que sintetizam durante toda a vida as diferentes macromoléculas que constituem a matriz extracelular, e outras células migratórias, que participam da defesa do organismo.A derme corresponde a um verdadeiro gel , a substância fundamental, além de suas fibras: colágenas, elásticas e reticulares. Onde se amolda a epiderme recebe o nome de derme papilar. Ao restante se dá o nome de derme reticular. Esse gel viscoso participa na resistência
mecânica da pele ás compressões e estiramentos.
· Fibras colágenas: São 95% do tecido conectivo da derme. O colágeno é a proteína mais importante do corpo. É fabricada no interior dos fibroblastos.
· Fibras elásticas: se organizam em rede e são constituídas por uma proteína, a elastina.A pele contém 20 a 40% da água total do corpo, que diminui com o avançar da idade. Ela se deposita fundamentalmente na derme e a capacidade de armazenar ou ceder água está essencialmente ligada ás propriedades hidrofílicas do colágeno e dos mucopolissacárides da substância fundamental.
A Hipoderme.
É formada por tecido adiposo, que é uma variação do tecido conjuntivo. O tecido adiposo está localizado em toda parte, ao redor dos órgãos. No entanto, ele se acumula essencialmente na hipoderme, onde forma o panículo adiposo, de gordura variável em espessura, de acordo com a localização, sobre a qual repousa a derme e que se modela sobre músculos e os ossos subjacentes.É constituída de lobos gordurosos, limitados por travessões de fibras colágenas oriundas da derme. Os adipócitos (células) são subdivisões desses lobos.Participa no isolamento térmico e na proteção mecânica do organismo às pressões e traumas externos, além de facilitar a mobilidade da pele.
FOTOTIPOS
A cor da pele define a reação ao sol. A pigmentação da pele depende da quantidade de melanina, o pigmento que lhe dá a cor. Esta quantidade é determinada por herança genética.
Para efeito de classificação, foram determinados 6 fototipos cutâneos que variam da pele mais clara à pele negra, aumentando de acordo com a quantidade de melanina de cada fototipo:
| Fototipos da pele | Consequências da exposição solar | |
| I | Pele clara, olhos azuis, sardentos | Sempre se queimam e nunca se bronzeiam |
| II | Pele clara, olhos azuis, verdes ou castanhos claros, cabelos louros ou ruivos | Sempre se queimam e, às vezes, se bronzeiam |
| III | A média das pessoas brancas normais | Queimam-se moderadamente, bronzeiam-se gradual e uniformemente |
| IV | Pele clara ou morena clara, cabelos castanhos escuros e olhos escuros | Queimam-se muito pouco, bronzeiam-se bastante |
| V | Pessoas morenas | Raramente se queimam, bronzeiam-se muito |
| VI | Negros | Nunca se queimam, profundamente pigmentados |
Quanto menor o fototipo cutâneo, maiores devem ser os cuidados com o sol, pois a pele é mais sensível ao dano provocado pela radiação ultra-
violeta.
Pessoas com fototipos baixos(mais claras) devem sempre usar protetores com FPS alto, além de proteção física (chapéu, barracas, etc.) para evitar as queimaduras solares, principalmente durante o verão, quando são mais frequentes devido à maior quantidade da radiação ultra-violeta B.
Pessoas com fototipos mais altos, apesar de uma resistência maior ao sol, também devem usar protetores solares, já que o fotodano é menor, mas existe.
Conclusão: quando uma pessoa Fototipo 3 ( a maioria dos caucasianos), por exemplo, se expõe ao sol, tentando adquirir o bronzeado igual ao de alguém, cujo fototipo é mais alto, está não só cometendo um ato insensato, em relação à pele e à saúde, como também desperdiçando tempo, já que o seu bronzeado nunca ultrapassará o limite de sua informação genética.
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A CELULITE
A celulite é um dos problemas que compromete a beleza corporal, afetando aproximadamente 80% das mulheres ocidentais na pós-puberdade, predominantemente nas coxas e quadris. É um termo estabelecido para a adiposidade com aparência ondulada, causando um aspecto irregular na pele, sendo a alteração do tecido gorduroso mais comum nas mulheres, atingindo tanto as magras quanto as obesas.A celulite reflete uma variedade de condições descritas na literatura médica como: adiposidade edematosa, dermopaniculose deformante, “status protusus cutis” e lipodistrofia ginóide, lipodistrofia edemato-fibroesclerótica, lipoesclerose ou paniculopatia, entre muitas outras. Dessa forma, há várias condições que proporcionam à pele esse aspecto da celulite. Isso ilustra que a base anatômica e fisiológica para esse acometimento ainda não está ainda esclarecida.Perard e col. sugerem substituir o termo celulite por dois outros: celulite incipiente e celulite propriamente dita, apresentando diferenças significantes entre a resposta da pele à primeira e os fatores atuantes na última. A celulite incipiente também chamada como “status protusus cutis” é identificada pelo fenômeno demonstrado pelo “pinch test”. Acredita-se que esta condição é comum nas mulheres e simplesmente representa uma característica própria do sexo, presente nas coxas e quadris. Já a celulite propriamente dita, também conhecida como “dermopaniculose deformante” é caracterizada por irregularidades cutâneas, aparecendo como uma condição nítida ao exame clínico.Fisiopatologia
Sua causa é desconhecida, porém inúmeras explicações têm sido propostas. Uma das mais aceitas sugere a ocorrência de diversas alterações inflamatórias complexas envolvendo estruturas do tecido celular subcutâneo e a derme..
A celulite se desenvolve quando pequenos vasos sanguíneos na camada adiposa tornam-se danificados, talvez devido à inflamação, acarretando uma redução no fluxo sanguíneo e linfático, retenção hídrica e edema localizado. Com isto ocorrem projeções, herniação do tecido adiposo para a derme reticular e papilar, por entre canais, associadas ao aumento nas glicosaminoglicanas da derme, o que explica a retenção hídrica, conferindo, portanto, o aspecto irregular da pele, característico.
Um outro aspecto importante na patogênese da celulite envolve a estrutura dos septos e seus arranjos entre si. A diferença entre a estrutura do tecido celular subcutâneo masculino e feminino é devida à presença no septo do tecido adiposo das mulheres, de uma predisposição ao sequestro da gordura para dentro de coleções (bolsas). Desta forma, trata-se de um tecido pouco oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatório e das consecutivas transformações do tecido conjuntivo.
Apesar dos fatores etiopatogênicos específicos ainda não serem bem conhecidos, há, no entanto, alguns fatores predisponentes ao seu aparecimento. Estes são:
Fatores genéticos:
Sexo: Uma organização primária diferente do tecido celular subcutâneo para cada sexo propicia o aparecimento da celulite predominantemente no sexo feminino. O tecido conectivo masculino permite a formação de massa adiposa (quer seja devido a compressão muscular ou em razão do ganho ponderal), em expansão no sentido longitudinal (caudal e cranialmente), com pequena ou nenhuma expansão externa do tecido adiposo em direção à derme. Já no tecido conectivo feminino ocorre o favorecimento à expansão externa do tecido adiposo, em direção a derme, originando as ondulações na pele. Numberger e Muller sugerem que é a presença de androgênios, mais do que a ausência de estrogênios, que determina a estrutura do tecido celular subcutâneo masculino. De acordo com este modelo, a variação na estrutura do tecido adiposo e a susceptibilidade à celulite é mais fortemente influenciada pelos hormônios.
Idade – Quanto mais idoso o indivíduo, menor a quantidade e qualidade de reparo na estrutura do tecido conectivo.
Fatores emocionais – aumento do armazenamento lipídico devido à presença do estresse, pois nas mulheres ocorre um aumento na sensibilidade do receptor adrenérgico (antilipolítico), no tecido adiposo, favorecendo o aumento do depósito de gordura..
Fatores metabólicos – desequilíbrio energético, por atividade lipolítica diminuída (inatividade física) e aumento da lipogênese (armazenamento de triglicérides por excesso de ingestão calórica).
Fatores hormonais: Os hormônios femininos (estrógeno, progesterona, folículo-estimulante) são os principais causadores de celulite. Alterações da produção,uso de medicamentos com estes hormônios, desequilíbrio entre estrógeno e progesterona, testosterona, hormônios da tiróide, hormônios das glândulas supra-renais, podem desencadear ou agravar a celulite por vários mecanismos. Eles interferem no metabolismo das gorduras, na circulação linfática e venosa, facilitam a retenção de água e sal e, além disso, coordenam a deposição de gordura no abdome, quadril e coxas, para dar ao corpo o aspecto feminino. Existe uma tendência, na mulher, a haver maior deposição de gorduras nas regiões do corpo onde a celulite é mais freqüente.
Hipertensão arterial.
Obesidade: A celulite não é exclusivamente relacionada à obesidade, porém ocorre uma exacerbação da mesma quando associada ao ganho ponderal e a correlação com o índice de massa corporal e o grau da celulite, nas mulheres, reflete a expansão do tecido adiposo para a derme, quando o volume de gordura no tecido celular subcutâneo está aumentado.
Hábitos:
1 – Dietéticos:Dietas ricas em gorduras ou carbohidratos, ou maus hábitos alimentares, como comer muito à noite e pouco durante o dia, aumentam a síntese e o armazenamento de gorduras, favorecendo a celulite. Tomar pouca água e abusar do sal dificulta a troca de líquidos do organismo, favorecendo a retenção de resíduos tóxicos do metabolismo celular (as células funcionam como uma fábrica que produz vários produtos, mas esse trabalho todo produz um lixo -resíduo tóxico- que precisa ser retirado constantemente).
2 – Vida sedentáriaA falta de exercícios físicos diminui muito o consumo de energia pelo corpo o que facilita as sobras alimentares que serão transformadas em gordura. As facilidades modernas tornam obrigatória a realização de alguma atividade física, para evitar o sedentarismo que é muito prejudicial para a saúde como um todo e não só para a harmonia corporal.
3 – Vestuário: roupas apertadas impedem a boa circulação sanguínea.
4 – Álcool.5 – Tabagismo: que acarreta uma vasoconstricção.Quanto à localização, pode se instalar em várias regiões do corpo, porém com uma predileção pela região glútea; região lateral (ou externa), face interna e posterior da coxa; abdômen, parte posterior lateral dos braços e face interna dos joelhos .
Quadro 1: Localizações preferenciais da celulite
Na evolução da celulite, são considerados 4 estágios:
Estágio I
Acontece um aumento de volume das células do tecido gorduroso na região acometida ocasionado por acúmulo de gordura dentro da célula. Não existe alteração circulatória e dos tecidos de sustentação, apenas uma discreta dilatação das pequenas veias do tecido gorduroso. Não há sinais visíveis na pele e nem dor.
Estágio IIAs células gordurosas ficam um pouco mais cheias de gordura, e as que ficam na parte mais profunda começam a sofrer o mesmo processo. Já aparece um certo grau de fibrose, que se piorar, induz a formação de micronódulos na fase seguinte. O aumento do volume das células provoca alteração circulatória por provocar a compressão das microveias e vasos linfáticos. O sangue e a linfa ficam represados. Ocorre então um maior “inchaço” das células gordurosas e acúmulo de detritos tóxicos, que deveriam ser eliminados. Na pele já é possível se observar irregularidades à palpação e ainda não existe dor.
Estágio IIIAs células continuam aumentando de volume por causa da contínua aquisição de gordura. Ocorre uma desordenação do tecido e aparecimento dos nódulos que apesar de mais profundos, são vistos como irregularidades na superfície da pele, mesmo sem palpação. Começa a existir uma fibrose, que é o endurecimento do tecido de sustentação (onde estão as fibras) e a circulação fica ainda mais comprometida. Podem aparecer microvarizes. A pele tem o aspecto semelhante a “casca de laranja”. Ocorre a sensação de peso e cansaço nas pernas. A celulite é basicamente um problema circulatório e, nesse estágio, a circulação no tecido gorduroso já está comprometida.
Estágio IVO intumescimento das células gordurosas é acentuado, o tecido de sustentação se torna mais endurecido (fibroesclerose) e a circulação de retorno está muito comprometida. Nesse estágio, a celulite é dura e a pele fica “lustrosa”, cheia de depressões, com aspecto acolchoado. As pernas ficam edemaciadas, doloridas e a sensação de cansaço está freqüentemente presente, mesmo sem esforço.
Quadro Clínico:
A escala Nurnberger-Muller define a celulite, do ponto de vista clínico, como um processo de quatro estágios começando com a pele normal e terminando no seu estado mais avançado:
Estágio-0___Não tem covinhas quando está de pé ou deitada, e quando belisca a pele, não aparecem.
Estágio-1___Não tem covinhas quando está de pé ou deitada, mas aparecem quando se belisca a pele.
Estágio-2___As covinhas estão presentes naturalmente quando está de pé, mas não deitada.
Estágio-3___ As covinhas estão presentes naturalmente quando está de pé e deitada.
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